Monday, September 12, 2005

L’ ETAT DANGEREUX

Rym RIDHA- Fakhreddine HAFFANI

I. INTRODUCTION
Le concept d’état dangereux est un concept clé de la criminologie . Très tôt, il a aussi intéressé le psychiatre qui, depuis la création des asiles d’aliénés, face à la ténacité du mythe du fou dangereux et sous la pression populaire a eu à se prononcer sur la dangerosité du malade mental et sur l ‘éventuelle nécessité de son enfermement.
La prédiction de la dangerosité a constitué une préoccupation constante du psychiatre depuis qu’il a eu à prendre en charge des malades mentaux et à protéger la société de leur danger potentiel.
Elle s’est par la suite étendue à la prédiction de la récidive, et cela depuis que la psychiatrie a eu le prétention de traiter l’état dangereux (prise en charge des malades mentaux médico-légaux, des agresseurs sexuels.)
Ainsi, il est de nos jours, régulièrement demandé aux cliniciens de se prononcer sur la dangerosité d’un individu que ce soit dans le cadre d’une demande d’hospitalisation d’office, d’une expertise pénale ou a l’occasion de la prédiction de la récidive chez un patient ayant déjà commis un acte médico-légal .
Le jeune psychiatre en formation aura, tout au long de son parcours à être confronté à des situations où il sera amené à affronter la dangerosité de certains patients et à proposer les solutions médicales et /ou juridiques les plus adéquates en fonction de son évaluation de la situation singulière du cas qui se présente à lui.
II. DEFINITION DU CONCEPT D’ ETAT DANGEREUX
 Danger, dangerosité, état dangereux :
La dangerosité est un phénomène social et universel que nous définirons d’abord par un recentrage terminologique des différentes notions qui le caractérisent.
A fin de mieux comprendre l’approche de la dangerosité et de l’état dangereux, nous allons avancer un certain nombre de définitions sur des notions qui tentent de cerner à peu près ce concept.
Danger
L’éthymologie du terme danger vient de « Damnarium », issu lui même de « Damnium » : l’amende, le châtiment, le dommage.
Le terme de danger serait apparu au 12ème siècle avec le sens de pouvoir, de domination .Au 13èmè siècle, il prend le sens de péril.
il a donc une double origine de sens, le dommage et le pouvoir.
Le danger a donc une visée intentionnelle ou non vers autrui tendant à le nier, le détruire ou le diminuer en tant que sujet, c’est le pouvoir plus la violence.
Le dictionnaire Larousse définit le danger comme les « circonstances où l’on est exposé à un mal, à un inconvénient, ce qui légitime une inquiétude ».
. Les conduites sont envisagées dans le rapport qu’elles entretiennent avec un autrui dont la sécurité est compromise, et non sur le plan auto-agressif qui reste beaucoup plus proche des conduites suicidaires.
Dangerosité :
Concept social qui se réfère donc au droit pénal, la dangerosité dérive de danger. L’adjectif dangereux apparaît au 12 ème siècle alors que son substantif est un néologisme attesté depuis 1949.
Garofalo, il y a tout juste un siècle (1885) dans son fameux traité de criminologie, met particulièrement l’accent sur l’idée de « témébilité » qu’on peut aujourd’hui traduire en termes de capacité criminelle, d’aptitude présentée par un sujet à modifier sa conduite, c’est-à-dire à obtenir un « bénéfice mental » d’enseignements que lui procure le jeu des sanctions pénales, , familiales … par le mécanisme de l’intimidation. La doctrine et les modalités de la répression dans les sociétés humaines reposent en effet sur l’existence de cette « témébilité » dont le degré joue un rôle dans l’orientation des sanctions judiciaires, et l’estimation de ce degré nécessite l’appel aux experts psychiatres et psychologues. Entre ainsi en lice le concept d’adaptabilité sociale souligné par PINATEL, criminologue contemporain. L’intrication réciproque de la capacité criminelle résiduelle et de l’adaptabilité sociale peut permettre d’approcher au plus près la dangerosité.
Dans une conceptualisation plus récente de la dangerosité, cette notion sera mieux cernée par les définitions suivantes :
 la dangerosité est un potentiel soulevant la question de la prédiction des agirs violents.
Le patient dangereux est celui qui est susceptible de commettre un passage à l’acte
( auto ou hétéro-agressif) .F.Millaud
 L. Roure, donne à la dangerosité un double sens, celui d’état dangereux (disposition durable) et celui d’une potentialité d’agressivité, dont le point commun est le caractère prédictif qu’on lui rattache.
La dangerosité serait donc « la probabilité la plus manifeste qu’un sujet a de devenir auteur de délit ou de commettre de nouvelles infractions (récidive) ».
Etat dangereux
Notion centrale de la criminologie, divers auteurs ont contribué à définir l’état dangereux.
Ceci a fait passer la dangerosité d’une disposition transitoire ( une potentialité ) à un état qui peut être permanent ou imminent.
 Grispini introduit, en 1920, le concept et le définit comme : « Un état créant pour le sujet la possibilité de devenir l’auteur d’un méfait ».
 C.Debuyst le définit comme un " phénomène psychosocial caractérisé par les indices révélateurs de grandes probabilités pour un individu de commettre une infraction contre les personnes ou contre les biens".
 Pour L.Roure "l’état dangereux est une manière d’être, une condition, une position dans laquelle se trouve un individu à un moment donné de son existence. Cet état est qualifié de dangereux car l’individu est considéré comme nuisible".
L’accent est mis sur l’interaction d’un sujet et d’un environnement et on sera amené à considérer l’ état dangereux en termes de dynamique
-La question du malade dangereux en criminologie n’est donc pas de celle à laquelle il est possible de répondre en centrant le discours sur l’auteur (le malade) . C’est la dynamique situationnelle avec tous ses paramètres dans ses rapports avec le sujet qui déterminera l’issue du système global. L’état dangereux recouvre une situation dont il est malaisé de dire qu’elle traduit une manière d’être fixe ou alors qu’elle exprime quelque chose de passager, d’accidentel, surtout qu’il est difficile de mettre en relation avec des facteurs externes et soumis aux circonstances. l’état dangereux résulte en fait de l’alternance entre facteurs permanents et facteurs situationnels externes, il fait appel aux données de la psychologie sociale, données axées sur la relation, la communication, le contact entre individu et son environnement. Elle est basée sur une causalité : l’altération d’un lien, le gauchissement d’un rapport. Et à un moment donné dans une situation particulière, une personne peut être dangereuse sans pour autant présenter de troubles mentaux : il s’agit plutôt d’un désordre, d’une pathologie de la rencontre.
L ’état dangereux s’analysant ici comme « l’articulation dynamique des rapports du sujet à ses objets, à son monde, à un moment donné et sous certaines conditions. » D.Zagury(1991).
-La conception psychiatrique quant à elle, définit la dangerosité en fonction de la maladie mentale, elle apparaît centrée autour du symptôme « agressivité morbide » .
La dangerosité sociologique du délinquant ordinaire( hors du champ pathologique, et plus spécifiquement du ressort du psychologue) est donc à distinguer de l’état dangereux criminologique plus particulièrement psychiatrique ( état subcontinu et théoriquement réversible médicalement).
La notion d’état dangereux en psychiatrie vise des états mentaux avérés se traduisant par des troubles du comportement agressif. . Il semble dès lors, difficile d’aborder cette notion en faisant l’économie d’un certain nombre de concepts plus ou moins pertinents, tels que la violence, l’agressivité, l’agression. d’impulsivité et de passage à l’acte.
 Agressivité, agression, violence, impulsivité,(passage à l’acte…)
1. Agression et agressivité :
Vient du latin « ad gradere » qui signifie marcher vers, l’agression apparaît au 18ème siècle pour désigner deux troupes allant à la rencontre l’une de l’autre .
Le dictionnaire Larousse définit l’agression comme " une attaque brutale et soudaine contre une personne ou un pays". Si l’agression est une mise en acte, l’agressivité se définit comme une disposition à agir violemment.
 Pour Lorentz ( Ethologue), l’agressivité appartient aux instincts élémentaires comme la faim et la sexualité. Il la considère comme une disposition régulatrice de l’être social. Elle ne devient dangereuse que lorsqu’elle se convertit en agression .
Ainsi, la potentialité agressive est inscrite dans la nature humaine.
 Dans la théorie psychanalytique, l’agressivité se conçoit à travers la notion de pulsion d’agression ou de destruction .Freud intégrera l’agression à la pulsion de mort ; dans sa théorie dualiste des pulsions, la pulsion d’agression
représenterait la partie de la pulsion de mort tournée vers l’extérieur.
son but est la destruction de l’objet.
 J.Bergeret, la considère comme une intégration minimale de la dynamique sexuelle et prend donc la valeur d’une activité mentale élaborée, mettant en échec les tentatives de sublimation de la libido.
 Pour F.Millaud,. " Si l’agressivité est la tendance à attaquer, l’agression est un comportement social représentant l’action même d’attaquer : il y a alors volonté de nuire". le patient agressif met en avant une problématique pulsionnelle dont le contrôle est incertain.
2. Violence :
Du latin, « violentia », qui signifie la force, le caractère farouche ; c’est au 12ème siècle que le mot apparaîtra dans la langue française.
Le dictionnaire Larousse définit la violence comme l’état « d’un être animé qui agit par la force, qui cède à des instincts brutaux, qui ne réfléchit pas avant d’agir » .
La violence est toujours sous-tendue par l’agressivité mais à l’inverse toute agressivité ne
saurait se convertir en violence.
Les approches récentes permettent une meilleure définition :
 Selon Y.Michaud : « il y a violence, quand, dans une situation d’interaction, un ou plusieurs auteurs agissent de manière directe ou indirecte, massée ou distribuée en portant atteinte à un ou plusieurs autres à des degrés variables, soit dans leur intégrité physique, soit dans leur intégrité morale, soit dans leurs possessions, soit dans leurs participations symboliques et naturelles.
 Pour F.Millaud "le patient violent est celui qui a déjà posé des gestes sur autrui et qui continue de le faire (. .) il se situe au niveau de l’agir
 J.Bergeret, propose quant à lui le concept d’ une violence fondamentale universelle et naturelle qui appartient aux instincts primitifs de la vie, qu’il oppose à la violence agie (érotisée) beaucoup plus secondaire et témoignant de la mauvaise intégration de la première.
3. Impulsion et impulsivité :
Ces traits du comportement humain dérivent du latin « implusio », qui signifie le choc, le heurt ou une disposition à faire quelque chose à quelqu’un.
Si l’impulsivité est une disposition, le dictionnaire Larousse définit l’impulsion comme un « penchant irrésistible qui pousse quelqu’un à une action : céder à des impulsions irréfléchies ».
Dans la théorie freudienne, ce concept s’articule autour de la théorie des pulsions.
J.Laplanche et J.B. Pontalis,définissent la pulsion comme un "processus dynamique consistant dans une poussée ( charge énergétique, facteur de motricité ) qui fait tendre l’organisme vers un but.
Selon Freud, une pulsion a sa source dans une excitation corporelle (état de tension) ; son but est de supprimer l’état de tension qui règne à la source pulsionnelle ; c’est dans l’objet ou grâce à lui que la pulsion peut atteindre son but".
Pour J.L.Senninger, l’impulsivité est définie comme étant "l’incapacité à différer une réponse comportementale à type d’agression ".
Elle est de plus le reflet de décharges pulsionnelles comportant une grande affectivité et dont la mise en acte fait suite à une réflexion très courte .
4. passage à l’acte criminel :Thèse KITAR……………….
« Mouvement par lequel l’individu se porte vers le crime ».
« action humaine spécifique recelant un sens externe manifeste punissable par une société donnée , et un sens interne qui peut qui peut âtre caché à l’individu même. »
 MODELISATION DE LA DANGEROSITE ( Senninger et Fontaa)
Dans une perspective pratique, qui considère que la dynamique de dangerosité est l’instant « t » où se produit le passage à l’acte, les auteurs tentent de d’établir une modélisation de ce concept.
Ils considèrent que l’agressivité se convertit en agression au travers des dynamiques de dangerosité qui apparaissent dans un contexte situationnel donné, à un moment donné de « maturation criminelle », pour un sujet et une victime donnée.
Ils partent du postulat de base selon lequel chaque individu est doté d’une « impulsivité basale » qui résulterait d’un état constitutionnel et d’expériences psychiques de l’enfance. Cette impulsivité va interagir avec des facteurs situationnels (situations criminogènes)ou psychopathologiques ( troubles mentaux) aboutissant à une « impulsivité résultante » qui, lorsqu’elle atteint un seuil critique « d’agression », aboutit au passage à l’acte.

Seuil d’agression
( à compléter)


Situation-------------------------------------------------------------impulsivité résultante



Impulsivité basale__________________________psychopathologie

III. THEORIES ETHIOPATHOGENIQUES
 Bio-psycho-socio Criminogenèse
Approche neurobiologique
Les neurobiologistes ont localisé certaines régions du cerveau impliquées dans la production d’un comportement agressif et ont déterminé la nature des neuromédiateurs probablement enjeu.
-Certaines structures cérébrales comme le septum, l’hypothalamus ventro-médian et les noyaux du raphé seraient impliquées dans la modulation de la réponse agressive. De même, le rôle de l’amygdale semble déterminant dans la préparation d’un comportement agressif. Le cortex préfrontal interviendrait comme structure régulatrice.
-anomalies de l’activité de l’activité électrique cérébrale localisée au niveau du système limbique, lobe temporal , frontal.
-Au niveau biochimique, il a été remarqué que la plupart des noyaux du raphé était constitué de neurones sérotoninergiques, alimentant ainsi la thèse d’une implication des neurones à sérotonine dans la régulation des comportements agressifs.
Ainsi, les comportements dangereux d’agression et d’impulsivité seraient sous-tendus par différentes substances exerçant des activités neuromodulatrices complexes :
- systèmes sérotoninergiques : la diminution de l’indice5-HIAA dans le LCR serait corrélée à des comportements impulsifs auto ou hétéro agressifs
- systèmes noradrénergiques :mise en évidence de comportements agressifs liés à une activité paroxystiques des systèmes noradrénergiques chez les primates. résultats similaires en clinique humaine.
Approche génétique
-le chromosome Y surnuméraire( 47xyy) découvert chez 1% des criminels violents a été suspecté de tenir un rôle important dans les comportements agressifs
-les systèmes sérotoninergique et noradrénergique sont tous deux sous contrôle génétique,
des mutations sur le chromosome X du gène codant pour la M. AO ont été découverteschez des sujets impulsifs et agressifs.
La tentation de mettre en liaison le patrimoine génétique existe mais se limite actuellement à la notion de « vulnérabilité » et doit être associé à une réflexion éthique.
Approches psychologiques
- psychanalytique
1926-1931 : Freud pose la question de la signification inconsciente du crime, réflexion centrée sur « l’acte » en rapport avec le complexe paternel et la transgression. Il distingue des types de criminels :
-les criminels par culpabilité chez lesquels le passage à l’acte est mu par une culpabilité inconsciente et qui se soulagent de leur culpabilité par l’acte et trouvent dans le texte de loi un moyen de re-symbolisation d’une identité floue
-les criminels sans culpabilité « monstres narcissiques » dans la transgression pure, ils ne ressentent aucune tension entre Moi et Sur Moi et sont caractérisés par une absence de Sur Moi ou un Sur Moi poreux avec auto investissement de soi, « Soi grandiose » tendant à l’auto- réalisation au prix de la destruction de l’autre.
Selon Feud, la pulsion de destruction n’est pas originaire, l’opposition centrale concerne les pulsions de vie et les pulsions de mort. Ces dernières tendent à la déliaison( pulsion de mort intense qui s’écoule dans le monde extérieur ), confirmant la faillite libidinale érotique du criminel.
Le sadisme criminel peut s’avérer être une haine de soi mise en acte. Freud note que la haine du père peut mener à une telle tendance.
- systémique
-Les actes de délinquance commis par certains adolescents sont compris par les théories systémiques comme ayant potentiellement le pouvoir de maintenir la famille dans un état d’équilibre malgré les tensions internes et externes auxquelles cette dernière est soumise.
-le concept de délégation : coupable de ne pouvoir répondre aux attentes parentales, le jeune délinquant prouve aux parents leur propre échec par des comportements agressifs.(H.Stierlin).
-le délit comme signal de problèmes insolubles au sein de la famille (C.Chirol).
-familles à transactions délictogènes : les comportements agressifs sont l’expression agie à l’extérieur d’un secret familial non verbalisable.
-comportementale
les comportements dangereux seraient des réponses à un certain nombre de stimuli : stimulus--réponse inappropriée. Entre dans ce cadre la séquence frustration-agression.
Approche sociologique
Le crime atteste de la socialisation manquée des criminels : construction de leur personnalité dans un environnement affectif et socio culturel perturbé. l’instabilité socio culturelle et l’indisponibilité des parents compromettent l’insertion sociale du sujet. le recours à des conduites interdites est déterminée par la proximité de pairs traversant les mêmes crises( le groupe), la précarité et des traits psychologiques particuliers.
Les individus concernés empruntent des voies normativement prohibées afin de soulager leur frustration
l’école de Yale élabore un modèle où l’agression résulte de la frustration. Ce modèle, réévalué et complété par Berkowitz, est enrichi de deux notions complémentaires : la réaction émotionnelle à la frustration ( la colère) et les conditions extérieures .
 pathologies psychiatriques
« L’agressivité (un affect) , la dangerosité (la fantasmatique ) , la violence ( le passage à l’acte) (…) peuvent se manifester dans à peu près tous les diagnostics du DSM III-R »
IV. PREDICTION DE LA DANGEROSITE
la notion d’état dangereux conçu comme une banale interrogation créée par le juriste sous la pression populaire à l’endroit du
psychiatre( dans une formulation populaire , la question est alors de savoir si la personne est dangereuse , dans sa formulation plus technique, il s’agit de savoir quel est le risque que cette personne présente un comportement agressif ou violent au cours d’une période définie dans un contexte défini) place ce dernier dans un rôle prédictif inhabituel où il peut se sentir mal à l’aise et qui le destine à évoluer entre les deux péchés, l’excès d’enfermement ou le libéralisme, c’est-à-dire à supporter l’angoisse inhérente à la folie meurtrière, la plus redoutée bien que statistiquement la plus rare.
-En effet , de nombreuses études montrent que les actes criminels chez les malades mentaux ne représentent qu’une faible proportion de la criminalité dans la population générale, estimée selon les auteurs autour de 3% à 5%.
Les hospitalisations d’office, reflet de la dangerosité potentielle du malade mental « ..son état représente une menace pour sa sécurité ou celle d’autrui »représentaient 16% du total des admissions de l’hôpital Razi en 1998 (Thèse Dr Ben Abla) Ces chiffres sont à relativiser du fait du nombre abusif d’H.O. (Thèse Dr Zalila). Les malades mentaux ayant présenté un état dangereux avéré et hospitalisés dans le service de psychiatrie légale de l’hôpital Razi à la même période ne représentaient quant à eux que 0.47% du total des admissions. En France, en1975, les patients médicolégaux admis en service de sûreté représentaient 0.25% du total des admissions de l’ensemble des hôpitaux publics et les placements d’office représentaient 3,3% des hospitalisations en psychiatrie en 1984.
Face à cette interrogation, de nombreux psychiatres ont oeuvré afin de se donner des moyens, des outils valides
leur permettant de prédire de manière fiable la dangerosité de leurs patients en situation pré ou post- délictuelle.
 EVALUATION, PREDICTION DE LA DANGEROSITE DU MALADE MENTAL
 Relativité, absence de fiabilité
Le sujet suscite de très nombreux travaux depuis les années 70 et encore plus ces dernières années, plus particulièrement aux USA et dans les pays scandinaves.
Les études conduites au cours des années 70-80 ont brossé un tableau assez pessimiste de la capacité des cliniciens à établir la dangerosité.
Monahan dès 1971 évaluait que les cliniciens n’estiment adéquatement la dangerosité qu’une fois sur trois . Il montre par ses travaux que la prise en compte même en grand nombre d’informations concernant l’histoire du patient et le contexte dans lequel il vit, ne suffit pas à une prédiction fiable d’un futur comportement dangereux , prédiction où l’on pêche souvent par excès.
J.Leyrie fait remarquer que la valeur scientifique de la notion de dangerosité est contestable, toutes les études criminologiques dotées d’une méthodologie fiable ayant conclu à la faible valeur de prédiction de ce concept.
Pour M.Landry ( 1976) : hormis quelques cas très exceptionnels, le diagnostic d’état dangereux ne repose pour l’essentiel que sur le comportement présent et passé de l’expertisé et sur l’idée, très largement partagée, selon laquelle un homme qui a commis un crime doit être considéré à priori comme plus dangereux que celui qui n’en a pas commis.
Les différents auteurs concluent en rappelant que le consensus n’existe que sur le fait “ qu’ un sujet est capable de faire dans le futur ce qu’il a déjà fait dans le passé ”
Ces quelques exemples et le pessimisme de certaines synthèses sur la question, justifient la question de H.J. steadman en 1980, se demandant « si la prédiction de la dangerosité est de l’ordre de l’art, de la magie ou de la science ».
 Possibilité :évaluation à court terme du risque de comportement agressif ou violent.
Avec les années 80 , les études dans le domaine d’un concept global difficile à appréhender comme la dangerosité cèdent le pas à des études relatives à un comportement agressif, violent qui est un élément plus facile à repérer, à mesurer, les psychiatres commencent à utiliser des instruments d’observation et d’analyse complexes standardisés pour répondre à la question de la prédiction des comportement agressifs et violents.
De nombreuses études sont menées sur la base d’échelles d’observation et d’évaluation comme le B.P.R.S. ou le M.M.P.I. cherchant quels sont le items corrélés positivement avec un comportement dangereux .
Avec l’approche des années 90 , s’accentue l’orientation qui consiste conformément à l’évolution actuelle des sciences médicales, y compris la psychiatrie, à utiliser de plus en plus des outils de précision et de rigueur comme les statistiques.
Répondant à cette orientation, plusieurs études intéressantes sont menées, ayant en commun de s’intéresser à la prédiction de comportements agressifs ou violents dans le cadre limité des services hospitaliers sur un temps court, en cherchant à valider par une étude rétrospective des items ou un modèle prédictif retenu comme hypothèse au vu de la littérature ou d’observations empiriques. D’autres études se sont intéressées aux prédicteurs de récidive d’actes criminels, ces derniers ont été résumés dans une importante méta analyse effectuée par Gendreau et coll.en1996
Des instruments cliniques (HCR 20, SVR 20, PCLR) sont ainsi élaborés des échelles actuarielle ont été développées et plus récemment,des échelles actuarielles. Les grilles actuarielles développée par Quinsey, Harris et Cormier (1998) sont les plus connues : l’une est adaptée à l’évaluation du risque posé,par les patients atteints d’un trouble sévère et persistant du comportement(VRAG : Violence Risk Appraissil Guide), l’autre s’adresse essentiellement aux délinquants sexuels (SORAG : Sex Offender Risk Apparaisal Guide). Dans le cadre des instruments actuariels , l’objectif n’est pas de comprendre pourquoi tel ou tel aspect est associé au comportement violent ; il est uniquement de prédire le comportement violent d’un individu en s’appuyant essentiellement sur une probabilité statistique.
Cependant, la prédiction de la violence par les cliniciens se traduit encore par une proportion importante de faux positifs
(de 65 %à 85%) avec une surestimation du risque individuel , ce qui pose des problèmes d’ordre éthique.
Enfin, une voie de recherche intéressante pour les années à venir, s’intéresse à l’étude des facteurs protecteurs de la récidive en s’intéressant aux délinquants ne récidivant pas .
 FACTEURS PREDICTIFS DE DANGEROSITE
 Critères de dangerosité (Benezech, 1981)
 Critères généraux :
Sujets jeunes, de sexe masculin
Le goût pour les armes (à feu, blanches) spécialement lorsque leur port est habituel
L’existence d’antécédents judiciaires : menaces de mort , voies de faits, coups et blessures , crimes de sang, incendies...
L’existence d’antécédents psychiatriques en particulier d’hospitalisation sous contrainte (H.O).
L’alcoolisme et la toxicomanie.
 Critères médico psychologiques :
Médiocrité intellectuelle
Impulsivité , susceptibilité, méfiance
Episodes d’agitation ou de dépression et plus encore le oscillations entre hétéro et auto agression
Les périodes de crises
Les syndromes hallucinatoires , en particulier : les hallucinations impératives, de suggestion et de provocation.
Les sentiments de persécution, l’impression de danger , le sentiment d’insécurité.
Le délire avec en particulier , les thèmes mystiques de persécution , de jalousie, de préjudice, de revendication et l’existence d’un persécuteur désigné.
Les périodes d’obscurcissement de la conscience
La réticence, les dénégations mensongères, les mauvaises relations du sujet avec son entourage familial ou avec l’équipe soignante.
L’absence, l’interruption ou l’inefficacité de la chimiothérapie
L’absence de diagnostic, c’est à dire l’existence d’une symptomatologie chez un sujet , non repérée comme telle par l’entourage.
Récemment, Benezech et Coll ; conscient de l’intrication en pratique médico- légale de facteurs criminologiques purs et ceux de la dangerosité psychiatrique , ont proposé une nouvelle classification des facteurs prédictifs (ou indicateurs pronostiques ) du comportement agressif ou violent, plus adaptée à l’évaluation d’un individu susceptible de commettre une agression ou de récidiver .
Plus proches de la réalité de la dynamique de la dangerosité ils ont aussi tenu compte de facteurs environnementaux et de facteurs liés à la victime potentielle.
Cette classification tient aussi compte des avancées faites dans le domaine de la recherche.
 Facteurs prédictifs de dangerosité : ( Benezech et Coll, 2000)
Outre l’âge : 15 ans à 30 ans et le sexe masculin, ces prédicteurs sont :
1) Prédicteurs liés à l’enfance du sujet
- milieu familial brisé et abusif
- brutalités parentales, événements traumatiques
- perte précoce d’un parent
- éducation froide , hostile, permissive
- manque de supervision des parents
- placement familiaux ou institutionnels
- tendances incendiaires , énurésie et cruauté envers les animaux.
- Echec scolaire
2) prédicteurs liés aux antécédents criminels :
- précocité de la délinquance violente
- multiplicité et gravité des infractions
- condamnations pour violences physiques ou sexuelles
- non lieux pour troubles mentaux
3) Prédicteurs liés à l’état mental
- immaturité psychologique intellectuelle et morale
- mentalisation et verbalisation déficientes
- introspection difficile
- incapacité à communiquer avec autrui
- caractère extraverti avec anxiété
- personnalité psychopathique, limite
- troubles psychotiques
- conduites addictives
- impulsivité pathologique , perte de contrôle
- auto mutilations
- fantasmes délirants agressifs , sexuels , incendiaires, sadiques
- comportement imprévisible irrationnel
- colère, hostilité ou ressentiment chronique
- égoïsme , absence de compassion, inaffectivité.
- Hyperémotivité, instabilité émotionnelle
- Fanatisme politique, religieux
4) Prédicteurs liés au mode de vie et aux attitudes sociales
- inadaptation socio familiale
- absence d’emploi
- marginalité toxicomanie, prostitution
- port d’armes, accès à des instruments de violence
- conduite automobile dangereuse, autres conduites à risque
- fréquentation des délinquants
- attitude de victime, vécu d’injustice critique de la société
- négation ou minimisation des actes violents passés
5) Prédicteurs liés à la situation pré-criminelle
- situation de crise
- état de stress
- apparition d’un état dépressif
- idées de suicide ou d’homicide
- abus d’alcool et de stupéfiants
- activité et intensité des symptômes psychiatrique
- épisode fécond délirant
- forte intentionnalité de faire mal
- plan concret d’agression.
6) Prédicteurs liés à la victime virtuelle
- proximité affective et géographique de la victime
- menaces de mort à l’endroit de la victime
- désignation nominale d’un persécuteur
- victime hostile, provocatrice, dépendante, imprudente, jeune, de sexe féminin
7) prédicteurs liés à la prise en charge
- échec répété des tentatives de réinsertion
- absence de projets d’avenir réalistes
- attitudes négative à l’égard des interventions
- manque de référents médical et social
- mauvaises relations avec l’entourage personnel et soignant
- absence , refus , inefficacité du traitement psychotrope.
L’analyse de ces prédicteurs et leurs association peuvent donner une bonne indication de l’importance du risque statistique théorique de passage à l’acte violent et de récidive.
V. CONDUITE ATENIR FACE A UN MALADE PRESENTANT UN ETAT DANGEREUX
Le psychiatre est confronté dans sa pratique quotidienne à la dangerosité du malade mental. Il aura dans un premier temps à la gérer et dans un deuxième temps à l’évaluer puis la traiter.
En pratique, ces deux temps sont souvent simultanés et s’enchevêtrent.
Dans un autre registre, qui concernera le praticien exerçant dans une unité pour malades mentaux dangereux, il aura à instaurer un traitement de fond et prophylactique de l’agressivité et à prédire le risque de récidive .
Lieux, situations de gestion et d’évaluation de l’état dangereux :
- Service des urgences
- Consultation privée, publique
- Service hospitalier (malade hospitalisé sous le régime de l’HO )
- Service de Psychiatrie médico-légale (malades dangereux, médico-légaux)
- Cadre juridique de l’expertise mentale (Pas en Tunisie)
 CONDUITE PRATIQUE : EN URGENCE , AUX URGENCES.
( DANGEROSITE AIGUE)
A la phase aigue du comportement dangereux, les moyens utilisables sont peu spécifiques et relativement stéréotypés, l’impératif de sûreté justifie l’emploi de techniques relativement lourdes et contraignantes.
 Gestion: calme,sécurité, professionnalisme
Une intervention rapide est ici nécessaire, voire immédiate.
Tout action se fera dans le respect des règles de sécurité élémentaires, tant vis à vis du patient que de l’équipe soignante.
L’équipe soignante doit être familiarisée avec les techniques de contraintes physiques et composée de membres qualifiés pour maîtriser le malade. La stratégie d’intervention doit être efficace. Il est périlleux d’improviser une intervention dont l’issue est incertaine. Il importe d’agir avec calme et professionalisme. Même dans un contexte précipité, il est important de prendre le temps nécessaire pour s’occuper du patient. Le bousculer à ce moment revient parfois à accentuer le risque de passage à l’acte violent.
Les soins doivent être effectués avec détermination et fermeté, mais aussi dans le respect de la dignité humaine du patient.
 Interventions verbales :
Les interventions verbales visant à désamorcer la situation sont rarement utilisées seules chez ce type de patient. Leur efficacité est limitée , en particulier lorsque le patient n’a plus son propre contrôle. elles sont le plus souvent couplées aux autres formes d’intervention.
Il est possible d’intervenir verbalement, en dédramatisant la situation, en rassurant la patient et toutefois en évitant l’écueil du déni de l’importance du problème du malade, sous peine de précipiter le comportement violent. le médecin doit montrer qu’il n’est pas effrayé, qu’il contrôle la situation et qu’il veut aider la patient.
Il rare, en pratique, qu’un malade psychotique décompensé ou étant atteint d’une pathologie organique à l’origine du comportement dangereux réponde aux interventions verbales.
 Moyens de contrainte physique (contention, isolement) :
sont préférablement utilisés dans certains cas :
- lorsque la cause du comportement violent est totalement inconnue et que l’injection de produits au patient pourrait gêner l’évaluation clinique ultérieure.
- Lorsque l’état physique est problématique ou qu’il existe certaines contre-indications médicamenteuses.
- Lorsque le risque d’agressivité est important, le temps que le traitement prescrit agisse.
Ces manœuvres physiques sont souvent les plus efficaces pour la prise en charge très dangereux à condition de disposer d’une équipe soignante rodée. La stratégie d’intervention doit être codifiée. Dans l’hypothèse où le patient est armé, il vaut mieux utiliser un matelas ou un coussin pour l’approcher.
Cependant, l’isolement et la contention doivent être limitées dans le temps et régulièrement réévaluées.
Certaines contre-indications à l’isolement doivent être respectées :
-Un état somatique instable nécessitant une surveillance très rapprochée
-des velléités suicidaires ou un risque sérieux et incontrôlable d’auto- agressivité.
 Evaluation, orientation diagnostique
-données anamnéstiques : antécédents, circonstances d’apparition, contexte : interrogatoire de l’entourage. +++
-examen psychiatrique +++
-examen somatique : pathologie sous-jacente, intoxication aigue, sevrage…
-bilan et explorations : en fonction de l’orientation /biologique, E.E.G, Scanner …..
 Décision : médicale, juridique
 Médicale :
La chimiothérapie en urgence est utilisée lorsque l’intervention verbale n’est pas appropriée ou impossible.
Certains psychotropes doivent être évités lorsque l’étayage étiologique est insuffisant.
Il est toujours nécessaire de se poser les questions suivantes :
- existe-il une prise antérieure de drogue ?
-y a t-il une cause organique à l’origine de l’agitation et de l’agressivité ?
chimiothérapie de l’urgence
A – Les Neuroleptiques
Indications :
-Patients violents et dangereux qui présentent une symptomatologie psychotique.
-Patients non psychotiques mais violents / syndromes cérébraux organiques
En situation d’urgence, les Neuroleptiques sont souvent prescrits en I.M.
Les molécules préférées sont celles qui présentent une sécurité d’utilisation et une rapidité d’action.
Stratégies thérapeutiques
Chez les patients schizophrènes et maniaques, souvent agités et violents, délirants et hallucinés, il existe deux types de stratégie.
-Utilisation d’un neuroleptique à haut potentiel antipsychotique comme l’Haldol associé à une Benzodiazépine pour la sédation si nécessaire.
-Utilisation d’un neuroleptique à effet antipsychotique et sédatif à la fois tel que le Largactil
-D’autres molécules sont particulièrement efficaces dans les états d’agitation psychotique sévères. Il s’agit du Barnetil en I.M . mais C.I……………….
-En pratique on utilise souvent l’association Haldol-Nozinan ou Haldol-Largactil.
Le choix de la stratégie dépendra aussi de l’histoire du patient et de son état somatique.
Neuroleptisation rapide : Dose peu élevées répétées à intervalles courts.
Contre-indications à la neuroleptisation rapide :
La neuroleptisation rapide doit être évitée chez les patients confus, ceux qui présentent une intoxication à l’alcool ou à une autre substance sédative qui risque d’aggraver les troubles de la conscience.
B – Les Benzodiazépines
Elles peuvent être utilisées dans certaines situations d’urgence où elles s’avèrent efficaces quand la violence est imminente.
Indications :
-Associées aux neuroleptiques pour la schizophrénie, la manie et d’autres troubles psychotiques, -Seules pour la gestion de la violence chez des patients non psychotiques.
Contre -indiquées dans les troubles cérébraux organiques (aggravation des troubles)
Dans la plupart des situations d’urgence la voie I.M est nécessaire
BZD de choix est idéalement le Temesta (Lorazépam) à cause de son absorption rapide, de sa demi-vie courte et de la rapidité de son action. Malheureusement elle n’est pas disponible en Tunisie sous forme injectable. La sédation est obtenue par voie orale en 1 heure, la dose nécessaire est de 2 à 4 mg pouvant être répétée s’il n y a pas de sédation.
Le Tranxène et le Valium sont les BZD les plus utilisées en I.M.
 Juridique :
La loi 92/83 du 3 Août 1992 relative à la santé mentale et aux conditions d’hospitalisation en raison de troubles mentaux est venue compléter l’édifice juridique concernent les malades mentaux dangereux et criminels, en effet elle envisage l’hospitalisation des personnes atteintes de troubles mentaux sans leur consentement dans un but de soins, de prévention de protection du malade et de la société.
 En pré -délictuel ( Urgences).
Les articles 11 à 14 , 24 et 25 régissent ces dispositions .
Article11 : « ….ses troubles rendent impossible son consentement, son état impose des sois urgents,son état de santé représente une menace pour sa sécurité ou pour celle d’autrui ».
Les malades dangereux sont régis par le chapitre III , section II qui concerne l’hospitalisation d’office. Cette loi sur l’H.O a une visée thérapeutique et préventive puisque sur la seule notion de menace et donc de danger potentiel, elle ordonne l’hospitalisation.
-Article24 : « le P.T.P.I ordonne l’H.O......., des personnes dont les troubles mentaux compromettent leur sécurité ou celle des tiers après leur audition et en cas d’impossibilité, il est procédé à leur audition dans le lieu où ils se trouvent.
- Article25 : en cas de danger imminent menaçant la sécurité du malade ou celle des tiers, le procureur de la république arrête à l’égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes , toutes les mesures provisoires nécessaires notamment l’hospitalisation. ….à charge d’en référer dans les 48h au P.T.P.I.
Le psychiatre aura donc à rédiger un certificat médical de demande d’ hospitalisation d’office du patient qui présente une dangerosité potentielle ou évidente et imminente.
 En post- délictuel (Expertise pénale)
-Le malade mental dangereux criminel est reconnu « pénalement irresponsable s’il était en état de Démence au temps de l’action » selon l’article 38du code pénal Tunisien.
Il sera généralement hospitalisé dans le service de psychiatrie médicolégale de l’hôpital Razi selon les modalités de l’article 29 de la loi92/83.
-Article 29 de la loi 92/83 : « lorsque les autorités jugent que l’état mental d’une personne qui a bénéficié d’un non lieu, d’une décision de relaxe ou d’un acquittement en application de l’article 38du C.P pourrait menacer sa sécurité ou celle des tiers, elles peuvent ordonner
une hospitalisation d’office dont la durée est renouvelable autant de fois qu’il le faudra. »
 EVALUATION, PREDICTION DE LA DANGEROSITE / RECIDIVE
Le psychiatre a à sa disposition les outils suivants :
- l’examen clinique
- les échelles d’évaluation , les grilles et les inventaires de dangerosité
- les tests de personnalités.
 L’examen psychiatrique :
Le psychiatre va dans un premier temps rechercher les indicateurs de dangerosité par l’étude de la biographie et des antécédents personnalité du sujet, complétée du recueil des éléments constitutionnels de la personnalité et du fonctionnement psychique du patient .
Dans un second temps, une analyse sémiologique fine lui permettra d’apprécier ou mieux le risque de passage à l’acte. Certains points sont à préciser , concernant les particularités de cet examen.
Il est important de savoir ici que plus que dans toute autre situation clinique , les pièges contre transférentiels guettent le clinicien. En effet, sa confrontation à la dangerosité du patient peut faire naître en lui des sentiments déstabilisants, des réaction contre transférentielles auxquelles il doit rester vigilant , car elle peuvent interférer dans l’évaluation du risque et conduire soit à une sous estimation, soit au contraire à une sur estimation de ce dernier.
- En situation d’examen d’un patient potentiellement dangereux , il est indispensable d’apprécier rapidement un risque immédiat et de minimiser les risques personnels par une attitude adéquate.
- L’observation du patient est essentielle. En effet, on peut suspecter un risque de passage à l’acte agressif en observant l’activité motrice, la démarche , la posture le ton de la voix.
- Une voix forte scandée menaçante , une hyperactivité avec tension musculaire par exemple ... peuvent être le prélude à un acte violent et témoigner de faibles capacités d’auto- contrôle du patient.
- L’entretien doit quant à lui favoriser un respect mutuel et par conséquent éviter provocation, rejet ou humiliation du patient . Il s’agit au contraire de le sécuriser (parler et se déplacer doucement, ne pas cacher ses mains , éviter d’impressionner par une attitude de prestance et de pouvoir et autant que possible lui laisser le choix du confort) après cette entrée en matière, les questions concernant l’agressivité seront posées de manière claire et directe, l’évaluation doit identifier précocement la problématique agressive en cause : “ on me demande de vous voir parce qu’on a peur ... votre famille est inquiétée des menaces que vous avez proférées... ”.
- L’expression de la dangerosité se trouve ainsi permise. L’évaluation doit (aussi) être active. Le psychiatre doit explorer de façon interventionniste tout en respectant les limites du patient, sa vie affective, les situations passées où il a été aux prises avec un affect agressif, les possibilités au non de contrôle de cet affect, les passages à l’acte antérieurs éventuels, etc...
- Une lecture longitudinale où sont pris en considération les éléments historiques pertinents, aussi que la situation actuelle doit être entreprise.
- Le psychiatre doit aussi s’intéresser à la signification du comportement violent (si le patient est déjà passé à l’acte, ou menace de passer à l’acte) : s’agit il d’un comportement destructeur, vindicatif, utilitaire , auto punitif ... ?
- Un dernier point concerne l’affrontement des éléments de la réalité, ce dernier ne doit pas déboucher sur une confrontation qui ne fait qu’augmenter l’agressivité du patient et faciliter le déplacement de celle-ci contre le médecin examinateur lui même
Autres sources d’information :
L’observation dans le service par l’équipe paramédicale, l’enquête sociale +++.
 Les échelles d’évaluation, grilles et inventaires de la dangerosité.
Ces instruments ont l’intérêt, dans l’évaluation du risque de comportement violent, de constituer un aide mémoire qui permet au clinicien de prendre en compte les indices d’évaluation du risque qui s’avèrent particulièrement pertinents. Ils permettent de prendre une distance par rapport aux biais susceptibles d’affecter l’évaluation du clinicien (contre transfert, milieu culturel...) et lui permettent de ne rien oublier d’essentiel en complétant les données objectives et subjectives de l’examen clinique .
Il nous faut cependant toujours garder à l’esprit que tout instrument quel qu’il soit, ne peut faire abstraction de l’analyse du clinicien. Un risque important est de se reposer sur la technique psychométrique pour pallier le déficit d’analyse clinique
Plusieurs échelles et inventaires ont été proposés et utilisés.
Actuellement , c’est le protocole d’évaluation HCR –20 ( échelle de psychopathie de Hare) qui parait avoir la faveur de la majorité des professionnels (aux USA et au Canada).
Il comporte 20 facteurs qui résument les informations pertinentes sur le passé (10 items), sur le présent (5items) et l’avenir (5items). Les facteurs statiques (historico – chronologiques) prennent autant d’importance que la combinaison des éléments dynamiques (cliniques et gestion du risque futur) .
Chaque item est côté sur une échelle à 3 possibilités : absent, possiblement présent, certainement présent.
Facteurs du HCR - 20 (Webster et all 1997)

HISTORIQUES
(Passé) CLINIQUE
(Présent)
GESTION DU RISQUE
(Futur)
H1 Violence antérieure C1 Introspection difficile R1 Plans irréalisables
H2 Premier acte de violence commis durant la jeunesse C2 Attitudes négatives R2- Exposition à des facteurs déstabilisants
H3 Instabilité des relations intimes C 3 Symptômes actifs de malades mentale grave R3- Manque de soutien personnel
H4 Problèmes d’emploi C4 Impulsivité R4- inobservation des mesures curatives
H5 Problèmes de toxicomanie C5 Résistance au traitement R5- stress
H6 Maladie mentale grave
H7 Psychopathie
H8 Inadaptation durant la jeunesse
H9 Troubles de la personnalité
H10 Echec antérieur de la surveillance.

 Les tests de personnalité
-Tests projectifs :
Sont utilisés dans certains cas dans l’évaluation de la dangerosité surtout chez les malades mentaux médico-légaux. Ils permettent de donner une idée plus claire sur la structure psychique du patient, et constituent un complément clinique important de l’appréciation globale du patient en apportant une meilleure connaissance psycho -dynamique de ce dernier.
- M.M.P.I ( Minesotta Multiphasic Personnality Inventory) :
Il est possible de dégager un profil qui serait celui d’une personne(Pd- Hy)ou (Pd- Sc).
 PRISE EN CHARGE DU MALADE MENTAL DANGEREUX
( DANGEROSITE CHRONIQUE)

Le chemin fut long et pénible avant que le fou dangereux n’accède au statut de malade.
Les progrès en matière de traitement des malades mentaux dangereux sont liés aux avancées faites dans le domaine de la compréhension de l’étiopathogénie des comportements agressifs et violents.
Actuellement, une prise en charge élaborée et personnalisée est possible. Elle repose sur le modèle de dynamique de dangerosité tel qu’il a pu être établi par le clinicien et vise à prévenir la récidive.
 CHIMIOTHERAPIES
 Traitement étiologique( pathologies neuro-psychiatriques)
Bon nombre de comportements agressifs pathologiques sont susceptibles d’être rattachée à des troubles mentaux dont ils constituent alors un des symptômes: Psychoses aiguës ou chroniques, Psychopathie, Troubles cérébraux organiques…
La prescription d’une chimiothérapie anti-agressive s’inscrit donc dans une stratégie diagnostique puis thérapeutique qui privilégie pour une durée variable cette approche sans exclure ni d’autres cibles ni d’autres moyens.
Le traitement s’adressera d’abord à l’affection mentale qui favorise la conduite agressive, puis au comportement agressif lui même, dans un but prophylactique.
 Chimioprophylaxie de la dangerosité
L’usage prophylactique des psychotropes dans les conduites agressives est relativement récent et est lié aux progrès dans le domaine de la compréhension physiopathologique des mécanismes biochimiques sous tendant les conduites violentes et agressives.
1 - Les Neuroleptiques
Ils constituent le traitement traditionnel des conduites agressives symptomatiques des psychoses.
Ainsi on a constaté que les conséquences de 4 à 8 semaines de sevrage neuroleptiques chez les schizophrènes étaient une aggravation des symptômes spécifiques comme l’irritabilité, l’agressivité et l’excitation ( Wolf 1991).
• Indications :
L’usage propose divers produits dans les états d’agressivité en précisant ou non le cadre nosographique :
-Etats psychotiques aigus ou chroniques
-Oligophrénies, états démentiels
-manifestations agressives au cours des déséquilibres psychiques graves ou des alcoolismes chroniques
• Molecules :
Le choix du NLP peut être déterminé par la psychose et l’influence de certains symptômes dans le passage à l’acte, comme l’ Haldol dans les injonctions hallucinatoires ou la Clozapine (Leponex) en cas de schizophrénie résistante.
L’intérêt des formes retard a pu être vérifié (Piportil LP, Modecate, Haldol decanoas) chez les psychotiques et les retardés mentaux.
Choisir de prescrire un neuroleptique implique enfin de tenir compte du bénéfice thérapeutique escompté et de la survenue éventuelle d’effets secondaires.
2- Les Sels de lithium
• Indications :
- Agressivité et l’hypersexualité des maniaques
-Conduites agressives en cas de retard mental moyen ou sévère résistant aux traitements classiques.
-Schizophrène :surtout en cas de troubles thymiques associés.
-De bons résultats ont aussi été signalés chez des délinquants violents emprisonnés ne présentant pas de pathologie psychiatrique associée.
• Limites :
En ambulatoire, l’obstacle majeur réside dans une bonne observance, qui est hypothétique chez des sujets violents et instables, ce qui limite leur indication.
• Posologies :
La lithémie préconisée est celle habituelle : entre 0.6 et 0.9 mmol/l.
La latence d’action est de 5 jours à un mois.
• Mécanismes d’action :
mettraient en jeu l’augmentation de l’activité sérotoninergique mais aussi la réduction de l’activité noradrénergique.
3- Les Anticonvulsivants
La Carbamazepine
• Indications :
-Troubles caractériels associés à l’épilepsie
-Sevrage alcoolique : un effet préventif du Tegretol sur les crises comitiales, mais aussi une réduction de l’irritabilité et de la dysphorie liés au sevrage sont rapportés.
-Comportements agressifs liés à un trouble de l’humeur (Trouble bipolaire)
-Comportements agressifs épisodiques(accès paroxystiques) , dans le cadre de :
la schizophrénie (en association aux neuroleptiques).
l’arriération mentale
les troubles de la personnalité (états limites..)
le trouble explosif intermittent, surtout s’il coexiste des anomalies cérébrales et à fortiori si elles sont temporales.
• Posologie :
moyenne est de 600 à 1200 mg/j afin de se situer dans la fourchette thérapeutique établie en épileptologie qui varie entre 4 et 10 ng/ml.
La surveillance hématologique et hépatique est celle habituelle à l’instauration de cette molécule.
• Mécanisme d’action possible : effet anti kindling au niveau limbique.
Le Valpromide
• Indications
- Epileptique caractériel (en association avec le Melleril )
- Etats d’agressivité d’origine diverse.
• Posologie utilisée est de 2 à4 cp/j.
4- Les Benzodiazépines
• Clonazepam :prévention de la violence épisodique à long terme.
• Le mécanisme d’action supposé des BZD fait intervenir les propriétés sédatives et anti-conflit, peut être les propriétés anticonvulsivantes par l’intermédiaire de l’activité pro-gabaergique.
5- Les Bétabloquants
• Indications :
-Troubles du comportement agressifs chez des patients atteints de lésions cérébrales d’intensité modérée et sévère.
-Comportement agressif chez les schizophrènes( en association avec les neuroleptiqures).
• Posologie :
Propanolol : habituellement comprise entre 40 et 960 mg/j et répartie en deux à quatre prises.
Eliminer auparavant les contre indications : asthme, hypotension, bradycardie(inf.à 45-50/mn).
Une augmentation du taux plasmatique de certains neuroleptiques comme leLargactil et le Melleril a été décrite.
• Mécanisme d’action :
Les Bétabloquants agiraient en réduisant l’activité noradrénergique périphérique et les réponses somatiques au stress. Leur action centrale est aussi invoquée.
6- Les Antiandrogènes
• Produits, posologies :
-L’acétate de cyprotérone (Androcur*) est proposé chez les délinquants sexuels .
Les posologies varient de 150 à 250 mg/j. -Un bilan hépatique complet et un dosage de la testostéronémie seront effétués avant traitement et pour la surveillance.
-L’acétate de medroxy-progestérone (Provera*) serait efficace dans l’agressivité de l’épileptique temporal, des sujets agressifs XYY et des schizophrènes.
Latence d’action est de 4 à 8 semaines
• Effets secondaires centraux :sédation, prise de poids et augmentation légère de la température avec sueurs nocturnes.
• Mécanisme d’action :
se réfère au rôle des androgènes dans l’agressivité et dans certaines déviances sexuelles chez l’homme. Un effet dépresseur central direct de la progestérone sur les fonctions cérébrales a aussi été évoqué. Ces traitements doivent être réservés aux cas sévères résistants aux thérapeutiques conventionnelles.
7- Les Composés Sérotoninergiques
La sérotonine serait impliquée dans la physiopathologie des conduites agressives mais aussi dans celle de certaines affections psychiatriques comme les états dépressifs susceptibles eux-mêmes de s’accompagner de manifestations caractérielles (Dépression hostile).
• Produits , posologies :
-Tryptophane
Les posologies préconisées sont élevées jusqu’à 6g/j d’efficacité limitée et susceptible de poser des problèmes de tolérance.
-Prozac* (fluoxétine)
Son intérêt à la posologie habituelle de 20 à 40 mg/j a été décrit
• Indications :
-en monothérapie des patients déprimés agressifs ou présentant des explosions de colère.
-en association avec d’autres molécules anti-agressives chez les débiles moyens ou profonds hétéro-agressifs et automutilateurs.
Cette longue énumération de médicaments anti-agressif fait écho à la diversité des pathologies susceptibles d’induire des conduites agressives.
L’analyse approfondie de la signification du geste agressif et des circonstances de sa survenue s’impose toujours.
Un médicament modificateur du comportement, n’est qu’un moyen d’instaurer une relation thérapeutique qui peut assurer la compliance au traitement et permettre la mise en place d’autres mesures thérapeutiques notamment psychothérapiques.
 THERAPIES INSTITUTIONNELLES
 Les activités occupationnelles et l’ergothérapie permettent aux patients dangereux d’intégrer certaines notions par le biais d’activités ludiques, telles le respect des règles, la gestion du temps, l’expression d’un potentiel créatif, l’investissement d’activités manuelles et socialisantes. Ceci leur permet d’acquérir des compétences sociales et des possibilités de réactions comportementales moins marquées par la violence.
 L’art-thérapie leur donne la possibilité d’exprimer leurs conflits par la médiation d’activité artistique ( musique, peinture…) du fait de leur incapacité à verbaliser leur vécu à exprimer leurs émotions parce que souffrant d’un défaut de mentalisation.
 THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES
 Les thérapies comportementales reposent sur la théorie de l’apprentissage.
Le comportement agressif est considéré comme un comportement appris par conditionnement.
Les thérapies consistent à amorcer un processus de déconditionnement et de modification du comportement appris.
Les objectifs de la thérapie sont déterminés après une analyse approfondie des troubles comportementaux et de leur retentissement. Ces thérapies nécessitent une motivation importante du sujet. L ‘objectif clairement établi est à l’origine d’un contrat thérapeutique explicite, stipulant la durée de soins et décrivant exactement la méthode utilisée . Elles sont mises en œuvre par un thérapeute entraîné et expérimenté qui puisse réaliser le programme thérapeutique défini préalablement.
 Les thérapies cognitives
Elles s’appuient sur l’hypothèse que certains affects sont crées ou majorés par une distorsion des informations reçues.
Elles permettent au patient de prendre conscience de remettre en question et de modifier ses pensées ainsi que sa manière d’appréhender l’environnement afin de les remplacer par une perception plus réaliste.
Ces traitements en modifiant ou en tarissant les croyances erronées et par la même, en abrasant la dynamique criminelle semblent donc avoir une très forte valeur préventive par rapport au risque de passage à l’acte agressif.
 Les techniques de gestion de la colère
Proposent différentes techniques en fonction des symptômes présentés par le sujet : relaxation, affirmation de soi, résolution de problèmes…
Ces programmes sont proposés aux malades mentaux dangereux hospitalisés à l’Institut Philippe Pinel de Montréal.
 Les thérapies corporelles
Relaxation, yoga permettent un travail sur la maîtrise de soi, en agissant sur la dimension corporelle de tension musculaire de la colère et de l’agressivité.
Elles entraînent aussi une réduction de l’agressivité et de la violence par le biais d’une détente physique et mentale et de techniques respiratoires.
 PSYCHANALYSE ET THERAPIES FAMILIALES.
 Psychanalyse, thérapies d’inspiration analytique
-La psychanalyse est rarement utilisée chez les malades mentaux criminels,du fait des capacités d’insight et d’introspection souvent très limitées chez ce type de patients.
Un des objectifs de la cure psychanalytique est de substituer la parole à la violence agie.
En privilégiant l’accès à la mentalisation et à la parole libre, elle vise à rendre à l’individu sa dimension d’un être humain se soutenant dans et par le langage.
-En pratique, les psychothérapies de soutien ou d’inspiration psychanalytique sont d’une aide précieuse. En raison des caractéristiques du transfert chez les patients psychotiques, ces dernières sont aussi d’utilisation difficile et requièrent une expérience particulière. Le transfert doit être maîtrisé et il faut être capable de contrôler rapidement les affects de haine et ou les menaces. De plus, le travail psychothérapique ne peut s’amorcer sans une certaine demande de la part du patient dangereux. Celle - ci n’est pas évidente chez les patients que leur faible capacité de mentalisation empêche d’utiliser d’autres moyens de médiatisation que le passage à l’acte.
Les interventions psychothérapiques se limitent le plus souvent à un accompagnement thérapeutique visant à un étayage suffisant pour prévenir le risque de décompensation psychotique, diminuer la souffrance psychique et contrôler certains symptômes dont la violence. Ce travail d’accompagnement permet aussi d’améliorer la compliance au traitement engagé.
 Les psychothérapies familiales
Débutées après un travail d’évaluation sociale visant à évaluer les dynamiques familiales, tentent de corriger certaines interactions familiales pathogènes entretenant ou générant les comportements violents souvent intrafamiliaux.
VI. CONCLUSION
 L’état dangereux n’est pas un état définitif, il fluctue avec le temps et les circonstances
L’observation diachronique du malade mental présentant un état dangereux et l’étude spécifique des facteurs de dangerosité s’avèrent nécessaires dans l’évaluation des comportements violents.
 La prédiction de la dangerosité est possible à court terme
Il est en effet, devenu possible grâce aux travaux statistiques cliniques qui se sont développés ces dernières années s’attachant à l’étude d’un phénomène mesurable , repérable à savoir le comportement agressif ou violent, de dégager des indices, des facteurs prédictifs opérants et valides par leur sensibilité et leur spécificité de dangerosité.
Une évaluation fine de la dangerosité doit faire appel à une bonne connaissance clinique du patient ainsi qu’à l’utilisation de conceptions théoriques diverses( psychanalytique, sociologique, criminologique, biologique..)
La prise en charge de l’état dangereux doit être bio-psycho-sociale.
La mise en oeuvre de moyens thérapeutiques divers s’est considérablement développée ces dernières années et semble être le seul gage d’une possible réadaptation voire réinsertion sociale.
 La prédiction à long terme de la dangerosité est impossible et abusive
l’appréciation du risque de récidive reste aléatoire et la prédictivité montre ici ses limites puisqu’elle n’est possible qu’à court ou moyen terme et que les prévisions les plus sérieuses laissent obligatoirement une place à l’imprévisible en matière d’activité humaine et de circonstances, ces dernières représentent une variable aléatoire, un élément conjoncturel .
En effet, la multiplicité des hasards au milieu des quels évalue toute existence individuelle et l’impossibilité de recueillir la totalités des informations pronostiques , font que la survenue de certains événements est indépendante de la personne et de la psychologie et qu’elle ne saurait être aisément anticipée.
 Une meilleure connaissance globale et multidisciplinaire des facteurs reliés à la dangerosité pourrait permettre de déboucher sur des stratégies de prévention primaire.

BIBLIOGRAPHIE

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2) PSYCHOPATHOLOGIE DES MALADES DANGEREUX J.L SENNINGER, V. FONTAA
3) L ‘ETAT DANGEREUX L. ROURE
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